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TRASTORNOS HEMORRÁGICOS EN PEDIATRÍA

TRATAMIENTO
El manejo se rea plan diagnóstico y terapéu de taquiarritmias e incluso intervenciones invasivas como transfusiones in útero en anemia hemolítica. El diagnóstico prenatal de cardiopatías y defectos estructurales como hernia diafragmática aún sin falla cardiaca fetal permiten preparar un manejo oportuno y adecuado del parto y el neonato. En casos seleccionados de hernia diafragmática pueden realizarse medidas perinatales que reduzcan el riesgo de HTP y falla cardiaca derecha. El parto debe efectuarse por cesárea con atención inmediata del neonato por un pediatra, idealmente en la de cardiopatía congénita una institución con recurso cardiovascular) estando informada la unidad de cuidado intensivo neonatal y el cardiólogo pediatra.
Falla cardiaca en el paciente pediátrico A. MANEJO DEL PACIENTE CON FALLA CARDIACA AGUDA El tratamiento depende de la causa de la caso. Puede ser corregible en forma relativamente rápida co TSV, manejo del síndrome nefrítico agudo y cor anémico, etc. En otras situaciones la causa puede no ser fácilmente corregible o identificable. Se  recomienda tener en cuenta los siguientes aspectos en el manejo: cipitantes como infección, sobrecarga de etc.
1. D espuesta del niño (esta conciente ilizar la vía aérea y evaluar la respiración ión sistémica se inician compresiones torácicas. En mayores de 8 años de los basales ar penderá 1. Reanimación cardiopulmonar (ABC). 2. Corrección de la causa desencadenante. 3. Manejo de factores agravantes y pre líquidos, incumplimiento de la medicación, Las medidas terapéuticas incluyen: entro del ABC de la reanimación se evalúa la r o no), si no responde, permeab manteniendo oxigenación adecuada en caso de dificultad respiratoria (cánula nasal o sistemas de alto flujo según la necesidad). Si hay cortocircuito de izquierda a derecha e hiperflujo pulmonar, se evitará en lo posible administrar FiO2 elevada. Si se sospecha cardiopatía ducto dependiente en un neonato no se excederá una FiO2 de 0.4 mientras se confirma el diagnóstico. Si hay insuficiencia respiratoria se requiere intubación y ventilación mecánica garantizando un PEEP adecuado para la situación.
2. Si al evaluar la circulación la frecuencia cardiaca es menor de 60 lpm con hipoperfus con paro cardiaco súbito, la AHA acepta como recomendación clase IIb, el uso de desfibrilación tan pronto este disponible un dispositivo para tal fin.
3. Manejo de líquidos: depende del papel de la precarga en la fisiopatología de la falla. En casos de edema pulmonar severo se restringirán al 50-60% (60cc/Kg./d o 800cc/m2/d), mientras se supera esta situación. En ausencia de edema pulmonar, mientras se compensa el estado hemodinámico se restringirán los líquidos entre 60-75% de los basales (80cc/Kg./d o 1000cc/m2/d). En caso de falla cardiaca e hipotensión por intoxicación con calcioantagonistas o betabloqueadores puede requerirse bolos de SSN de 5-10 cc/Kg. sobre 10 o 20 minutos vigilando la aparición de edema pulmonar, igual en caso de disfunción miocárdica severa con choque hipovolémico (frialdad y mucosas secas). Si el choque hipovolémico está acompañado de disfunción miocárdica leve se recomiendan bolos de 10-20 cc/Kg.
4. Diuréticos para reducir la precarga cuando esto mejore el estado hemodinámico, como en disfunción sistólica del VI, aliviando los síntomas de congestión venocapil pulmonar y sistémica dados por sobrecarga de volumen. Furosemida IV 1-2 mg/Kg./6-12h con disminución de la dosis a medida que el balance se hace negativo y se pierde peso. Los diuréticos están contraindicados si el estado hemodinámico depende de la precarga (ejemplo: falla aguda del VD). La dosis de mantenimiento se administra en una dosis matutina o en dos dosis diarias. Si es mayor de 2 mg/Kg./día, se adicionará espironolactona 1 mg/Kg./día cada 12 a 24 horas.
5. Se monitoriza el balance de líquido administrado y eliminado, la diuresis y el peso corporal 1 a 2 veces al día. Se evitará la deshidratación y en caso tal se sus el diurético y se rehidratará lentamente.
6. Puede requerirse electrolitos séricos durante la terapia diurética.  7. Reposo en cama semisentado a 30-45 grados según la ortopnea presente. Tan i la disnea con la alimentación es resistencia vascular (frialdad, mucosas secas, presión en cuña pulmonar VS. Indicada en disfunción miocárdica y bajo GC con presión o hipotensión moderadas con volemia adecuada y ritmo cardiaco con o sin hipotensión pese a volemia adecuada y ritmo cardiaco estable pronto sea posible permitir la movilización del niño.
8. Para asegurar el aporte calórico pese a la restricción de volumen puede emplearse en lactantes fórmulas concentradas a 0.8 Kcal./cc. S considerable se usa sonda nasogástrica para evitar el esfuerzo de succión y deglución.
9. Inotrópicos: usualmente requieren un acceso venoso central, usados si hay bajo gasto y baja -PCP- baja o normal). • Dobutamina en infusión IV a 2 a 25 µg/Kg./min. aumenta el GC y reduce la presión pulmonar capilar y la R arterial normal especialmente si la RVS o RVP está elevada y puede usarse en reagudizaciones de falla cardiaca crónica. En adultos con falla cardiaca avanzada, el estudio FIRST mostró que el uso a largo plazo de dobutamina fue un predictor independiente de mortalidad y no mejoró la calidad de vida.