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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
DEFINICIÓN
Es una infección causada por uno o varios microorganismos en el endocardio,
principalmente en las válvulas cardiacas, también el que recubre la superficie mural o
defectos septales y puede afectar estructuras relacionadas como las cuerdas
tendinosas, el miocardio y el pericardio subyacentes. También se incluye dentro del
término endocarditis infecciosa (EI) la infección del endotelio del ductus arterioso, de
la arteria pulmonar adyacente y de las coartaciones aórticas, al igual que las fístulas
sistémico pulmonares y los conductos realizados quirúrgicamente.
La etiología depende de la edad, en los neonatos los causantes son S. aureus,
Candida spp, estafilococo coagulasa negativo (ECON), estreptococos del grupo
B y neumococo.
Los estreptococos del grupo viridans (EGV) son estreptococos alfa hemolíticos
que en su mayoría colonizan en los primeros días de vida la boca y faringe.
Después del año de edad, si hay mala higiene oral, gingivitis, periodontitis y
manipulación dentaria puede suceder bacteremia, por lo que son el principal
agente etiológico de EI desde entonces. Incluyen a S. sanguis, S. salivarius, S.
mitis, S. mutans, y algunas especies llamadas “nutricionalmente variantes” que
requieren piridoxal o L-cisteína para su crecimiento (abiotrofia) como S.
defectivus y S. adjacens. La EI por EGV ocurre en niños con alteración
cardiaca previa, en válvulas nativas y en postoperatorio (POP) de cirugía
cardiaca después de 60 días. S. bovis, habita el tracto gastrointestinal
incluyendo colón y en adultos puede producir bacteremia relacionada con
procedimientos diagnósticos como la colonoscopia.
Los enterococos (S. faecalis y S. faecium) son estreptococos del grupo D, parte
de la flora intestinal y a veces habitan la boca y uretra anterior; causan EI
después de procedimientos invasivos del intestino y tracto urinario. Suelen
tener resistencia importante a antibióticos con mortalidad elevada, se reportan
menos como causa de EI en la población pediátrica que en adultos.
El neumococo se asoció con EI aguda, compromiso del corazón izquierdo,
valvulitis severa, abscesos perivalvulares, pancarditis, meningitis, severo
compromiso hemodinámico y mortalidad próxima al 65% de los casos
pediátricos. Su frecuencia ha disminuido en la población adulta, manteniéndose
constante en las series pediátricas en la segunda mitad del siglo pasado.
S. aureus es la segunda causa de EI en niños >1 año, por su virulencia
produce enfermedad aguda con mayor posibilidad de complicaciones y
mortalidad que otros microbios. Durante una bacteremia puede afectar el
endocardio sano principalmente la válvula aórtica o mitral, pero usualmente se
relaciona con catéteres venosos centrales (CVC), válvulas y otros materiales
vasculares protésicos colonizados durante el procedimiento de implantación,
causando EI en los siguientes 60 días. También puede afectar a adolescentes
adictos usuarios de drogas endovenosas.
S. epidermidis (un ECON) es parte de la flora de la piel y causa EI en POP
temprano de cirugía cardiaca y en POP tardío hasta 12 meses después.
El grupo HACEK está formado por bacterias gram negativas de crecimiento
lento y baja virulencia que producen EI subaguda: Haemophilus (H.
parainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus), Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens,
Kingella Kingae. El último coloniza la orofaringe de los niños y ocasionalmente
causa bacteremia en lactantes, infección osteoarticular en lactantes y
preescolares, y EI en escolares. Las especies de Haemophilus son las más
frecuentes de este grupo en la población pediátrica y A. actinomycemcomitans
es parte de la flora oral y puede causar periodontitis en niños y adolescentes.
Los bacilos gram negativos aerobios como las enterobacterias causan con
frecuencia bacteremia en pacientes en cuidado intensivo, pero al parecer por
su escaso tropismo por el endocardio producen rara vez EI, además deben  carecer de susceptibilidad a la actividad
bactericida mediada por el
complemento. P. aeruginosa es una causa nosocomial de EI, pero también se
asocia con adictos usuarios de drogas endovenosas.
La EI por hongos es causada principalmente por C. albicans y está relacionada
con POP de cirugía cardiaca y con uso prolongado de nutrición parenteral,
CVC y antibióticos de amplio espectro; producen grandes vegetaciones con
fácil embolización sistémica por su friabilidad e invaden el miocardio adyacente
lo que hace difícil su manejo y empobrece el pronóstico. C. parapsilosis, C.
guillermondii, C. stellatoidea, C. krusei y C. tropicalis también causan EI.
Aspergillus spp y otros hongos también han sido reportados.
Otros agentes etiológicos muy infrecuentes incluyen N. gonorrhoeae,
Corynebacterium spp, Listeria monocytogenes, Bacteroides spp, Micobacterias,
Brucella spp, Rickettsias (Coxiella burnetii, causante de la fiebre Q), Chlamydia
(C. psittaci y C. trachomatis), Bartonella (B. henselae y B. quintana), Legionella,
Micoplasmas, Tropherema whippleii.
La ausencia de gérmenes en los hemocultivos en niños con EI tiene varias
explicaciones posibles: uso previo de antibióticos; endocarditis en el lado
derecho del corazón; endocarditis micótica; bacterias de crecimiento lento y/o
con necesidades especiales para su crecimiento (estreptococos
nutricionalmente variantes, anaerobios, HACEK, Brucella spp.); parásitos
intracelulares obligados (Rickettsias y Chlamydia spp); presencia de uremia; y
más de 3 meses de evolución de la EI al momento de la toma de hemocultivos.