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Tratamiento de la herida
Hay una región del folículo piloso inmediatamente por debajo de la glándula sebácea que se conoce como el bulbo (v. figura 9.1). Parece ser un nicho protegido6 y las células de su interior son células germinales multipotenciales que pueden dar lugar a las células precursoras de la epidermis, la glándula sebácea o la vaina externa de la raíz6-11. Actualmente, se cree que las células germinales del bulbo no son importantes para el mantenimiento de la piel pero sí sirven para repoblar varias poblaciones de células precursoras después de la lesión12-14. Quemaduras superficiales o de grosor parcial Las células de la capa basal de la epidermis que dan lugar a las células amplificadoras del tránsito, que después proliferan y se diferencian finalmente a queratinocitos, se pueden considerar células germinales de la epidermis. Por tanto, las quemaduras que afectan sólo a la epidermis, las quemaduras de primer grado, cicatrizan fácilmente con la rápida aparición de queratinocitos nuevos. Las quemaduras de segundo grado o de grosor parcial destruyen toda la epidermis y también una parte de la dermis y los anejos cutáneos. Si la región del bulbo folicular no está lesionada, sus células pueden repoblar la capa basal de la epidermis y también dan lugar a nuevas glándulas sebáceas y folículos pilosos dentro de la nueva epidermis (v. figura 9.2). Sin embargo, cuando la profundidad de la quemadura se extiende dentro de la dermis más profunda, los restos de los folículos pilosos son más escasos. Las quemaduras dérmicas cicatrizan lentamente, si es que llegan a hacerlo, y dependen en gran medida de la migración de los queratinocitos desde la piel lesionada circundante. Es el mismo mecanismo por el cual los intersticios de los injertos mallados de piel de la epidermis se rellenan por los queratinocitos que migran desde los puentes de piel. La biología de la renovación de la epidermis es actualmente objeto de una intensa investigación. Los conocimientos sobre los mecanismos básicos implicados aumentan con rapidez. Su traducción en una tecnología útil que mejore el tratamiento clínico de las heridas y su evolución puede ser pronto una realidad8,15. Quemaduras profundas o de grosor completo Las quemaduras de grosor completo afectan a todo el grosor de la dermis y se extienden hasta la grasa subcutánea. No cicatrizan espontáneamente, a menos que ocupen una zona muy limitada y sea razonable dejarlas cerrar mediante una combinación de contracción de la herida y reepitelización por la epidermis intacta circundante. La capa de partes blandas coaguladas y necróticas tiene un espesor variable dependiendo de la duración e intensidad de la exposición al calor. El cierre de la herida no puede producirse mientras la costra permanezca in situ. La separación espontánea de la costra se debe principalmente a la acción de las proteasas liberadas por las bacterias que proliferan por debajo de la costra y no tiene lugar en las quemaduras de grosor completo estériles. Por ejemplo, la costra de una quemadura de grosor completo en roedores notobióticos se mantendrá en su lugar durante 8 meses o más16.