ENDOCARDITIS INFECCIOSA

FACTORES DE RIESGO PARA EI COMPLICADA
• Etiológicos: S. aureus, hongos.
• Antecedentes patológicos: cardiopatía cianótica congénita, EI previa.
• Antecedentes quirúrgicos: válvula protésica, fístula sistémico pulmonar.
• Clínicos: tiempo de evolución de 3 o más meses, EI de cavidades
izquierdas, mala respuesta al tratamiento.
• Ecocardiográficos: el tamaño de las vegetaciones presentes en la válvula
mitral es directamente proporcional al riesgo de eventos embólicos.
Los predictores de muerte en niños con EI no han sido bien definidos; en
adultos, la diabetes mellitus, el puntaje APACHE II, el embolismo y la infección
por S. aureus fueron predictores independientes de muerte durante la
hospitalización. En un estudio de cohortes las características que han sido
asociadas con mortalidad a los 6 meses en mayores de 16 años, con EI
complicada en válvula nativa son: comorbilidad (cardiopatía previa, enfermedad
vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, EPOC, diabetes, hepatopatía,
neoplasias, VIH, etc.), falla cardiaca moderada a severa, estado mental
alterado, etiología distinta a EGV, y tratamiento médico sin cirugía en EI
complicada. No hay información al respecto en menores de esa edad.
TRATAMIENTO
Al usar la gentamicina cada 8 horas debería verificarse una concentración
sérica pico máximo de 3 µg/ml, y valle menor de 1 µg/ml. Algunos estudios
sugieren que la gentamicina podría usarse c/24h pero hay escasa evidencia al
respecto en pediatría. En los lactantes, preescolares y escolares más jóvenes
la vía endovenosa es la favorita.
1. ESQUEMA ANTIBIOTICO
A. GERMEN NO CONOCIDO, NO NOSOCOMIAL, VÁLVULA NATIVA,
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL
El esquema antibiótico no cambia si existe CC o no. La combinación de
oxacilina y gentamicina sin PNC puede ser ineficaz para enterococos, sin
embargo ya se ha explicado que estos son una causa menos frecuente de EI
en los niños respecto a los adultos. Si los síntomas no son severos y no hay
falla cardiaca podría esperarse el resultado de los hemocultivos iniciales y si
estos son negativos a las 48 horas, tomar 2 hemocultivos más antes de
empezar el manejo empírico.
• Penicilina cristalina (PNC) 200.000 U/Kg./d (máximo 20 millones U/d) IV
dividido c/4h o en infusión continua si se cuenta con bomba de infusión o
ampicilina 300mg/Kg./d (máximo 12 gr./d) divididos c/4-6h + oxacilina 200
mg/Kg./d (máximo 12 gr./d) IV c/6h + gentamicina 3-6 mg/Kg./d (máximo 240
mg/d) dividida c/8h IV o IM.
• Establecer manejo específico de acuerdo a hemocultivos.  B. GERMEN NO CONOCIDO, VÁLVULA PROTESICA, TRATAMIENTO
EMPÍRICO INICIAL
• Si ocurre durante el primer año de la cirugía iniciar vancomicina 40 mg/Kg./d
(máximo 2gr/d) dividido en 2-4 dosis (c/12 o 6h) infundidas al menos en 1 hora,
+ gentamicina 3-6 mg/Kg./d (máximo 240 mg/d) dividida c/8h IV o IM, +
rifampicina 20 mg/Kg./d (máximo 900 mg/d) v.o. repartido c/8h.
• Si ocurre después de 1 año podría iniciarse oxacilina 200 mg/Kg./d, dosis
dividida c/4-6h + gentamicina + rifampicina.
• Establecer manejo específico de acuerdo a hemocultivos.
C. ESTREPTOCOCOS
Debe contarse con la concentración inhibitoria mínima (CIM) de penicilina para
guiar la terapia contra el estreptococo. La vancomicina puede usarse como
monoterapia contra el grupo viridans o S. bovis, pero si la concentración
bactericida mínima (CBM) para el aislamiento es >10mg/l debe combinarse con
gentamicina.
EGV y S. bovis con CIM = 0.1µg/ml, válvula nativa
Tratamiento por 4 semanas si: Duración de los síntomas >3 meses, absceso
miocárdico, focos sépticos extracardíacos y aneurismas micóticos. En caso
contrario podría usarse betalactámico + gentamicina por 2 semanas con
estricto seguimiento clínico y ecocardiográfico (siempre y cuando no exista
disfunción renal ni hipoacusia neurosensorial). En pacientes con más de 3
meses de evolución se prefiere el uso de penicilina + gentamicina.
• PNC 200.000 U/Kg./d (máximo 20 millones U/d) IV dividido c/4h o en
infusión continua por 4 semanas o ampicilina (máximo 12 gr./d) por 4
semanas.
• Esquema alternativo: Ceftriaxona 100 mg/Kg./d (máximo 4 gr./d) IV en 1 o 2
dosis diarias o IM cada 24h por 4 semanas.
• Pacientes alérgicos a penicilina/cefalosporina: Vancomicina 40 mg/Kg./d
(máximo 2 gr./d) dividido en 2-4 dosis (c/12 o 6h) infundidas al menos en 1
hora, durante 4 semanas.
• Betalactámicos más gentamicina 3-6 mg/Kg./d (máximo 240 mg/d) dividida
c/8h IV o IM por 2 semanas para reducir la duración del tratamiento en los
casos indicados antes.
EGV y S. bovis con CIM > 0.1 y = 0.5µg/ml, válvula nativa
• PNC 300.000 U/Kg./d (máximo 20 millones U/d) IV dividido c/4h por 4
semanas + gentamicina 3-6 mg/Kg./d dosis dividida c/8h IV o IM x 2 semanas.
Como alternativa: Vancomicina 40 mg/Kg./d (máximo 2 gr./d) en 2-4 dosis
(c/12 o 6h) infundidas al menos en 1 hora, durante 4-6 semanas.
EGV y S. bovis con CIM > 0.5µg/ml,