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Evaluación de la quemadura: decisiones
de tratamiento 

Las quemaduras que afectan a la comisura de la boca tienen un alto riesgo de provocar contracturas tardías y justifican la aplicación de una férula y un régimen de ejercicios intensivos82,83. Además, la separación de la escara de la esquina de la boca en los días 7-40 después de la lesión se asocia a una hemorragia intensa de la arteria labial que requiere su control quirúrgico84. Las lesiones de alto voltaje (más de 1000 voltios) son más propensas a causar la destrucción de tejidos profundos. De hecho, la mayoría de las quemaduras eléctricas están relacionadas con el puesto de trabajo (es decir, trabajadores de la construcción, de tendidos eléctricos y de materiales eléctrificados). En este caso, la destrucción extensa de los tejidos profundos puede tener lugar bajo una herida relativamente pequeña y de aspecto inocuo (v. figura 8.5). La elevada resistencia en los puntos de contacto de la piel protege en parte, por ejemplo, la mano callosa proporciona una resistencia dos veces mayor que una piel normal y cinco veces mayor que la resistencia de la piel mojada. Por otro lado, la resistencia alta del interior del cuerpo de la víctima causa más daños. A medida que la electricidad se desplaza por el cuerpo, la energía eléctrica se convierte en calor en proporción directa a la corriente y a la resistencia eléctrica. La necrosis muscular profunda puede producirse en zonas adyacentes al hueso, que tiene una resistencia alta85,86. Una parte más pequeña del cuerpo que conduce la electricidad generará un calor más intenso con menos disipación. Por tanto, es frecuente la destrucción total de los dedos, las manos, los antebrazos, los pies y las piernas, mientras que el tronco disipa normalmente suficiente corriente para impedir un daño extenso en las vísceras (a menos que la herida de entrada o salida se sitúe en el abdomen o el tórax)87-89. Las quemaduras por arco eléctrico son más frecuentes cuando la corriente sigue la trayectoria más directa y no una trayectoria más larga de una resistencia aparentemente menor. Estas lesiones se producen en articulaciones que están cercanas en el momento de la lesión. Lo más frecuente es encontrar quemaduras en la cara palmar de la muñeca, la fosa antecubital cuando el codo está flexionado y la axila si el hombro está en aducción. Hay dos razones para una cirugía precoz en el paciente con quemaduras eléctricas. La necrosis masiva de tejidos profundos puede provocar acidosis o mioglobinuria que no desaparecerá con las técnicas estándar de reanimación. En esta circunstancia inusual se pueden necesitar con urgencia fasciotomías, desbridamiento mayor y amputación. Con mayor frecuencia, la tumefacción tisular aumenta el riesgo de síndrome compartimental. Es obligada la vigilancia estricta de la extremidad lesionada. La liberación del compartimento está indicada si hay signos de neuropatía periférica progresiva. Por tanto, el empeoramiento del nervio mediano o (con menor frecuencia) del nervio cubital de la mano lesionada indican la necesidad de una liberación inmediata de los nervios mediano o cubital en la muñeca. Se ha propuesto el escáner de tecnecio como ayuda a identificar el músculo dañado y necrótico90, pero no ha conseguido un uso generalizado. Esta prueba es demasiado sensible para detectar el daño en grupos musculares profundos no expuestos que, si se dejan a su libre evolución, se fibrosará y no necesitará la escisión91. Si no se necesita la descompresión o el desbridamiento inmediatos, la cirugía definitiva puede efectuarse entre 3 y 5 días, antes de que se produzca la contaminación bacteriana y después de que se delimite la necrosis tisular91,92. En ocasiones, está indicado aplicar algunas medidas extraordinarias como injertos vasculares para reemplazar las arterias coaguladas y colgajos libres urgentes93,94, pero el cirujano debe saber que estos procedimientos en realidad aumentan la morbilidad y prolongan la recuperación del paciente. Una prótesis bien ajustada podría conseguir una funcionalidad mejor que una mano o un pie débiles y con sensibilidad disminuida.