Tratamiento de la herida

El uso de materiales no adherentes, directamente sobre la herida, puede reducir tanto el dolor asociado con la retirada del vendaje como el riesgo de tirar de la superficie de la herida, llevándose las células migratorias de la epidermis. La sábana no adherente y el material antimicrobiano tópico juntos servirán al menos como barrera parcial a la pérdida del vapor de agua de la herida y ayudarán a proporcionar el entorno cálido y húmedo para la reepitelización. No obstante, los vendajes se humedecen con el drenaje procedente de la herida y se deben cambiar con frecuencia. Antimicrobianos tópicos Bases generales Las quemaduras no sólo dañan la barrera normal de la piel, sino que también deterioran las defensas inmunitarias del huésped. Como la costra puede estar a varios centímetros o más de una microvasculatura permeable, los fármacos antimicrobianos administrados por vía sistémica no suelen alcanzar los niveles terapéuticos por difusión hasta la superficie de la herida, donde el número de microbios es normalmente el máximo. Los antimicrobianos aplicados por vía tópica proporcionan concentraciones altas del fármaco en la superficie de la herida y penetran en grado variable en la costra, una propiedad que se debería tener en cuenta cuando se seleccionan. La piel normal alberga una flora bacteriana escasa formada principalmente por difteroides y Staphylococcus epidermidis y, en ocasiones, S. aureus. Las bacterias gramnegativas no están presentes habitualmente en la piel normal. La flora de la quemadura cambia en el período posterior a la lesión, dependiendo en parte del tratamiento con antimicrobianos tópicos o sistémicos que se esté utilizando y de la eficacia con la cual se prevenga la contaminación cruzada. Después de un período de tiempo inicial variable (días), cuando la herida es aparentemente estéril o contiene solamente flora normal, es típico el predominio de microorganismos grampositivos, principalmente S. aureus. Posteriormente, aparecen las especies gramnegativas. En el pasado, predominaban los aislamientos de Proteus, Klebsiella, Escherichia coli y otra flora entérica, pero hoy es cada vez más frecuente encontrar Pseudomonas, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter33-35. Los anaerobios son infrecuentes, pero pueden aparecer cuando hay una gran cantidad de músculo necrótico, como sucede en una lesión por electricidad de alto voltaje. El objetivo del tratamiento tópico profiláctico es retrasar inicialmente y minimizar después la colonización de la herida33. Con los fármacos tópicos eficaces y la rápida escisión de una costra de grosor completo, la incidencia de infecciones invasivas en la quemadura es baja. Los fármacos profilácticos no tienen que penetrar a gran profundidad en la costra, ya que el entorno fallido es la fuente de la contaminación. Deberían tener actividad frente a los patógenos más frecuentes de la herida, mencionados anteriormente, no deberían retrasar la cicatrización (si bien algunos lo hacen, hasta cierto punto)36 y deberían tener una toxicidad baja, lo que implica que su absorción sisté- mica es baja. Ninguno de los antimicrobianos tópicos, solos o en combinación, eliminará la colonización de quemaduras importantes. La observación clínica frecuente es necesaria para garantizar que se aplican satisfactoriamente las medidas básicas de higiene de la herida, que la frecuencia del cambio de vendajes es la apropiada y que el aspecto clínico de las heridas es satisfactorio.