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Tratamiento de la herida
El uso de materiales no adherentes, directamente sobre la herida, puede reducir tanto el dolor asociado con la retirada del
vendaje como el riesgo de tirar de la superficie de la herida, llevándose las células migratorias de la epidermis. La sábana no
adherente y el material antimicrobiano tópico juntos servirán al menos como barrera parcial a la pérdida del vapor de agua
de la herida y ayudarán a proporcionar el entorno cálido y húmedo para la reepitelización. No obstante, los vendajes se
humedecen con el drenaje procedente de la herida y se deben cambiar con frecuencia. Antimicrobianos tópicos Bases
generales Las quemaduras no sólo dañan la barrera normal de la piel, sino que también deterioran las defensas inmunitarias
del huésped. Como la costra puede estar a varios centímetros o más de una microvasculatura permeable, los fármacos
antimicrobianos administrados por vía sistémica no suelen alcanzar los niveles terapéuticos por difusión hasta la superficie
de la herida, donde el número de microbios es normalmente el máximo. Los antimicrobianos aplicados por vía tópica
proporcionan concentraciones altas del fármaco en la superficie de la herida y penetran en grado variable en la costra, una
propiedad que se debería tener en cuenta cuando se seleccionan. La piel normal alberga una flora bacteriana escasa
formada principalmente por difteroides y Staphylococcus epidermidis y, en ocasiones, S. aureus. Las bacterias
gramnegativas no están presentes habitualmente en la piel normal. La flora de la quemadura cambia en el período posterior
a la lesión, dependiendo en parte del tratamiento con antimicrobianos tópicos o sistémicos que se esté utilizando y de la
eficacia con la cual se prevenga la contaminación cruzada. Después de un período de tiempo inicial variable (días), cuando
la herida es aparentemente estéril o contiene solamente flora normal, es típico el predominio de microorganismos
grampositivos, principalmente S. aureus. Posteriormente, aparecen las especies gramnegativas. En el pasado,
predominaban los aislamientos de Proteus, Klebsiella, Escherichia coli y otra flora entérica, pero hoy es cada vez más
frecuente encontrar Pseudomonas, Enterobacter, Serratia y Acinetobacter33-35. Los anaerobios son infrecuentes, pero
pueden aparecer cuando hay una gran cantidad de músculo necrótico, como sucede en una lesión por electricidad de alto
voltaje. El objetivo del tratamiento tópico profiláctico es retrasar inicialmente y minimizar después la colonización de la
herida33. Con los fármacos tópicos eficaces y la rápida escisión de una costra de grosor completo, la incidencia de
infecciones invasivas en la quemadura es baja. Los fármacos profilácticos no tienen que penetrar a gran profundidad en la
costra, ya que el entorno fallido es la fuente de la contaminación. Deberían tener actividad frente a los patógenos más
frecuentes de la herida, mencionados anteriormente, no deberían retrasar la cicatrización (si bien algunos lo hacen, hasta
cierto punto)36 y deberían tener una toxicidad baja, lo que implica que su absorción sisté- mica es baja. Ninguno de los
antimicrobianos tópicos, solos o en combinación, eliminará la colonización de quemaduras importantes. La observación
clínica frecuente es necesaria para garantizar que se aplican satisfactoriamente las medidas básicas de higiene de la
herida, que la frecuencia del cambio de vendajes es la apropiada y que el aspecto clínico de las heridas es satisfactorio.