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Tratamiento de la herida
Cuando se ha establecido una infección en una quemadura, el espectro de actividad del fármaco propuesto debe incluir los
microorganismos responsables. Las dudas acerca de su toxicidad, el confort del paciente, el coste y otros factores
requieren una valoración minuciosa. En la mayoría de los casos, la erradicación de una infección invasiva requerirá el uso
de uno o más fármacos tópicos, que penetren con facilidad en la costra al existir, por definición, la invasión microbiana de un
tejido previamente normal no quemado. También es necesario usar los antibióticos sistémicos del espectro adecuado. En
infecciones relativamente localizadas en ocasiones son eficaces las infusiones de antibióticos por debajo de la costra para
reducir la toxicidad séptica sistémica, pero es necesario escindir la costra y la costra infectada. Las infecciones invasivas
de la quemadura por Staphylococcus o Pseudomonas se tratan con acetato de mafenida tópico, que penetra rápidamente en
la costra34. Fármacos específicos Como ya se ha mencionado, el tratamiento tópico es profiláctico en la mayoría de los
casos. La inspección clínica frecuente es el mejor método para detectar la respuesta clínica. Los resultados de los cultivos
de vigilancia bacteriana de la herida exigen la correlación clínica porque la distinción entre la colonización, que es frecuente,
y la infección invasiva, que ahora es infrecuente, es en parte una distinción clínica. En general, los cultivos cuantitativos de
la herida, que pueden ser mayores de 100.000 microorganismos por gramo, son compatibles con una infección invasiva, si
bien no son diagnósticos. La visualización microscópica de los microorganismos que invaden el tejido normal en una
muestra de biopsia de la herida es diagnóstica, pero no da información sobre la extensión de la infección34. Solución de
nitrato de plata al 0,5% La solución de nitrato de plata al 0,5% se introdujo como fármaco tópico eficaz a mediados de los
años sesenta37. Junto a la introducción casi simultánea de la mafenida tópica, había comenzado la era moderna del
tratamiento tópico de las quemaduras. Poco después, se sintetizó y comercializó la sulfadiacina de plata. Más
recientemente, se han introducido láminas o vendajes mallados con plata. El nitrato de plata es eficaz frente a la mayoría de
las cepas de Staphylococcus y Pseudomonas y también es activo frente a muchos de los gérmenes aerobios gramnegativos
que normalmente colonizan las quemaduras. Las concentraciones mucho mayores del 5% son tóxicas para los tejidos. Las
sales de plata biológicamente más importantes, en especial el cloruro y el proteinato, son muy insolubles. En consecuencia,
el fármaco, o al menos el componente plata, no penetra significativamente en la costra y la absorción de la plata es mínima.
Si bien se han detectado cantidades mínimas en sangre y tejidos después de la aplicación prolongada, no existe un efecto
tóxico directo significativo. La solución hipotónica (29,4 mmol Ag/L) provoca la pérdida de electrólitos, en especial sodio, de
la superficie de la herida. Se pueden perder hasta 350 mmol de sodio/día/m2 de superficie corporal tratada. En
consecuencia, es esencial el suplemento continuado de electrólitos oral o intravenoso (IV). La hiponatremia o la
hipopotasemia se pueden desarrollar con rapidez, en especial en los lactantes o niños con quemaduras extensas. Otra
complicación importante, pero, por fortuna, infrecuente, de este fármaco es la metahemoglobinemia, que se produce como
consecuencia de la reducción del nitrato por las bacterias de la herida (normalmente, especies gramnegativas) con la
consecuente absorción sistémica del nitrito tóxico.