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Tratamiento de la herida
Cuando se ha establecido una infección en una quemadura, el espectro de actividad del fármaco
propuesto debe incluir los microorganismos responsables. Las dudas acerca de su toxicidad, el
confort del paciente, el coste y otros factores requieren una valoración minuciosa. En la mayoría de
los casos, la erradicación de una infección invasiva requerirá el uso de uno o más fármacos tópicos,
que penetren con facilidad en la costra al existir, por definición, la invasión microbiana de un tejido
previamente normal no quemado. También es necesario usar los antibióticos sistémicos del espectro
adecuado. En infecciones relativamente localizadas en ocasiones son eficaces las infusiones de
antibióticos por debajo de la costra para reducir la toxicidad séptica sistémica, pero es necesario
escindir la costra y la costra infectada. Las infecciones invasivas de la quemadura por
Staphylococcus o Pseudomonas se tratan con acetato de mafenida tópico, que penetra rápidamente
en la costra34. Fármacos específicos Como ya se ha mencionado, el tratamiento tópico es
profiláctico en la mayoría de los casos. La inspección clínica frecuente es el mejor método para
detectar la respuesta clínica. Los resultados de los cultivos de vigilancia bacteriana de la herida
exigen la correlación clínica porque la distinción entre la colonización, que es frecuente, y la
infección invasiva, que ahora es infrecuente, es en parte una distinción clínica. En general, los
cultivos cuantitativos de la herida, que pueden ser mayores de 100.000 microorganismos por gramo,
son compatibles con una infección invasiva, si bien no son diagnósticos. La visualización
microscópica de los microorganismos que invaden el tejido normal en una muestra de biopsia de la
herida es diagnóstica, pero no da información sobre la extensión de la infección34. Solución de
nitrato de plata al 0,5% La solución de nitrato de plata al 0,5% se introdujo como fármaco tópico
eficaz a mediados de los años sesenta37. Junto a la introducción casi simultánea de la mafenida
tópica, había comenzado la era moderna del tratamiento tópico de las quemaduras. Poco después,
se sintetizó y comercializó la sulfadiacina de plata. Más recientemente, se han introducido láminas o
vendajes mallados con plata. El nitrato de plata es eficaz frente a la mayoría de las cepas de
Staphylococcus y Pseudomonas y también es activo frente a muchos de los gérmenes aerobios
gramnegativos que normalmente colonizan las quemaduras. Las concentraciones mucho mayores
del 5% son tóxicas para los tejidos. Las sales de plata biológicamente más importantes, en especial
el cloruro y el proteinato, son muy insolubles. En consecuencia, el fármaco, o al menos el
componente plata, no penetra significativamente en la costra y la absorción de la plata es mínima. Si
bien se han detectado cantidades mínimas en sangre y tejidos después de la aplicación prolongada,
no existe un efecto tóxico directo significativo. La solución hipotónica (29,4 mmol Ag/L) provoca la
pérdida de electrólitos, en especial sodio, de la superficie de la herida. Se pueden perder hasta 350
mmol de sodio/día/m2 de superficie corporal tratada. En consecuencia, es esencial el suplemento
continuado de electrólitos oral o intravenoso (IV). La hiponatremia o la hipopotasemia se pueden
desarrollar con rapidez, en especial en los lactantes o niños con quemaduras extensas. Otra
complicación importante, pero, por fortuna, infrecuente, de este fármaco es la metahemoglobinemia,
que se produce como consecuencia de la reducción del nitrato por las bacterias de la herida
(normalmente, especies gramnegativas) con la consecuente absorción sistémica del nitrito tóxico.

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