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ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Los nódulos de Osler son eritematosos, dolorosos, se localizan especialmente
en los pulpejos y se han considerado clásicamente como lesiones vasculíticas
sin microabscesos, aunque estudios con biopsias han encontrado datos
histológicos de microembolismo y se han reportado cultivos positivos. Estos
nódulos no son patognomónicos y se presentan también en la fiebre tifoidea,
gonococcemia y LES.
Las lesiones de Janeway son maculares o maculopapulares, rojas o azul rojizo,
indoloras, ubicadas en palmas y plantas, no en los pulpejos, y en estudios con
biopsias se han observado microabscesos. Las manchas de Roth son lesiones
ovaladas, hemorrágicas, con un área central clara en la retina.
Pueden aparecer petequias y hemorragias en astilla en las uñas, estás últimas
han sido vistas en otras enfermedades como estenosis mitral, vasculitis,
meningococcemia, triquinosis, trauma, psoriasis, onicomicosis, también en
pacientes con hemodiálisis y en individuos sanos.
Sucede anemia por diversos mecanismos que incluyen hemólisis, infección
crónica, déficit nutricional por anorexia en las formas insidiosas, pérdidas por
fístulas hacia el esófago a partir de EI en una coartación aórtica.
Según la virulencia del germen la clínica es más o menos rápida. En la forma
subaguda hay fiebre prolongada, mialgias, artralgias, fatiga, anorexia, pérdida  de peso, diaforesis y hepatoesplenomegalia.
Luego aparecen síntomas
relacionados con falla cardiaca o con embolización pulmonar como tos, disnea
y dolor torácico o por embolización sistémica como cefalea, convulsiones
focales, déficit neurológico e hipertensión endocraneana, y sin tratamiento
ocurre la muerte después de 6 semanas. Los principales causantes de la EI
subaguda son microorganismos de baja virulencia como EGV y enterococos.
La EI aguda presenta fiebre alta en picos, deterioro general acelerado, falla
cardiaca y embolismo sistémico con un curso fulminante antes de 6 semanas a
menos que se trate oportunamente. Los causantes más frecuentes de EI aguda
son S. aureus y S. pneumoniae, sin embargo, no es posible en la práctica
emplear esta clasificación con fines terapéuticos por la excesiva frecuencia con
que estas bacterias pueden causar manifestaciones más o menos rápidas y por
que no tiene en cuenta los agentes etiológicos no bacterianos.
En los neonatos no hay relación con factores de riesgo maternos para infección
(RPM, IVU materna, etc.); en cambio el uso de CVC, el DAP y otras CC se han
asociado con EI neonatal. La clínica es igual a la de la sepsis o a la falla
cardiaca; es frecuente encontrar soplos, hepatomegalia y abscesos cutáneos.
Hallazgos menos usuales son: artritis, petequias y esplenomegalia.
PARACLÍNICOS
En el hemograma es frecuente la anemia, puede haber leucocitosis y neutrofilia
(especialmente en EI aguda) y ocasionalmente trombocitopenia. La leucopenia
es rara y se asocia con esplenomegalia, EI micótica y quimioterapia para
cáncer. La VSG y la PCR generalmente están elevadas aunque la primera es
afectada por la presencia de anemia, policitemia, etc. La procalcitonina en un
estudio de cohortes en adultos con EI fue superior a 2.3 ng/ml.
Hay factor reumatoideo positivo hasta en la mitad de los casos (en especial en
EI subaguda), la hipergamaglobulinemia y la crioglobulinemia no son inusuales.
El parcial de orina mostrará hematuria si hay glomerulonefritis, además puede
encontrarse proteinuria leve, leucocituria y bacteriuria.
3 hemocultivos se toman el día del ingreso en sendas venopunciones indicando
al laboratorio la sospecha de EI, si la clínica del niño lo permite puede
esperarse el reporte sin iniciar antibióticos. Si son negativos a las 48 horas se
recomienda tomar otros 2, en tal caso debe informarse al laboratorio para
mantener la incubación de los cultivos por 14 días o más y aplicar técnicas para
bacterias exigentes (que tienen requerimientos nutricionales complejos). Si el
niño ha recibido antibióticos antes del ingreso, los hemocultivos iniciales fueron
negativos y los hallazgos clínicos y ecocardiográficos permiten diferir la terapia
antibiótica pueden obtenerse 6 o más hemocultivos durante 3 o 4 días para
recuperar el microorganismo. Especies abiotrofia, Bartonella spp, Brucella spp,
Legionella spp y hongos requieren técnicas especiales para su aislamiento. El
volumen de las muestras requiere 5-7 ml en preescolares y escolares y 1-3 ml
en neonatos y lactantes.
Pruebas serológicas para C. burnetti, Bartonella spp, Brucella spp o Chlamydia
pueden orientar el diagnóstico si los hemocultivos son negativos al igual que el
uso de reacción en cadena de polimerasa en sangre, orina o tejidos.  El cultivo de material obtenido por aspirado de los
nódulos de Osler puede
identificar la bacteria causante.


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