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Tratamiento de la herida
Los injertos de grosor parcial o grosor completo dejan peores zonas de donante que no cicatrizan con
tanta facilidad sin un procedimiento quirúrgico adicional. En las quemaduras extensas, es una ventaja
usar injertos de grosor parcial finos para que las zonas donantes se puedan usar para nuevos injertos
cuando las heridas iniciales reepitelicen en 10-14 días. Los injertos pequeños de grosor completo se
usan habitualmente en los párpados para reducir o corregir un ectropión grave y también en las
quemaduras palmares profundas de los lactantes22. Las quemaduras de grosor completo son la causa
típica de una cicatriz hipertrófica23. Si bien en otros mamíferos también cicatrizan las heridas creando
una cicatriz, las cicatrices hipertróficas y los queloides parecen ser exclusivos de los seres humanos.
La ausencia de un modelo experimental sencillo con animales ha frenado los avances en el estudio de
los mecanismos biológicos implicados en la formación de una cicatriz hipertrófica, pero en estudios
recientes sobre la cicatrización de heridas en fetos se ha reavivado la esperanza de que pronto sea
posible controlar esta tendencia. Las incisiones quirúrgicas en fetos (p. ej., para la corrección prenatal
de los defectos congénitos) no provocan una cicatriz24 y ese fenómeno se asocia a diferencias en las
cantidades y momento de aparición del PDGF y de varios miembros de la familia TGF-25. En la herida
fetal se elabora TGF-3 en abundancia, mientras que la isoforma predominante en los adultos es la
TGF-1. Existe una tendencia a la formación de cicatrices hipertróficas después de cualquier lesión
producida en la dermis reticular, pero su intensidad es muy variable e impredecible. La hipertrofia de la
cicatriz es frecuente en las quemaduras dérmicas profundas que se dejan cerrar espontáneamente, en
el perímetro de los injertos de piel y en los intersticios de los injertos mallados. Los injertos no mallados
de piel de epidermis (injertos en sábana) retrasan este proceso hasta cierto punto. El cierre precoz de
las quemaduras profundas también parece dar lugar a una cicatriz hipertrófica menor que el retraso del
cierre. El tratamiento quirúrgico de las heridas de grosor completo, la prevención y tratamiento de la
cicatriz hipertrófica y el soporte fisiológico del paciente son aspectos que se tratan en otros capítulos
de este libro. La herida es el eje central del tratamiento total de un paciente con quemaduras y su
tratamiento antes de la cicatrización espontánea o del cierre quirúrgico tiene al menos la posibilidad de
influir en otros aspectos de la asistencia del paciente y de la evolución futura a largo plazo de la lesión.
Tratamiento de la herida La mejor forma de tratar las quemaduras que afectan de forma evidente a todo
el grosor de la piel es la escisión y aplicación de un injerto en cuanto sea factible26. La mayoría de las
quemaduras, sin embargo, continúa cerrando espontáneamente y no requiere cirugía27. Algunas
heridas son evidentemente superficiales en su presentación y se reepitelizan con rapidez, mientras que
otras son indeterminadas o de una profundidad variable. Algunas de ellas requerirán en último término
un injerto de piel en una porción de la herida, pero no es algo que sea evidente en el momento de su
presentación.